Glosario

  1. (SLMB) Programa especial para beneficiarios de bajos ingresos de Medicare - Un programa de Medicaid para pagar la prima de la Parte B de Medicare para ciertas personas con discapacidades o de edad avanzada.
  2. Acción - La negación o autorización limitada de un servicio pedido, o del pago de dicho servicio solicitado; la reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado, o el fallo de un plan a proporcionar los servicios o para responder a una queja o apelación.
  3. Afiliado - Un beneficiario de Medicaid inscrito en un plan de atención administrada.
  4. Afiliado Voluntario - Las personas que no están obligadas a inscribirse en un plan de atención administrada, pero deciden hacerlo.
  5. Agencia para la Administración de la Salud (AHCA) - La agencia estatal responsable de administrar los programas de atención a la salud tal como Medicaid.
  6. Agravio - Cualquier expresión de insatisfacción, oral o escrita, por parte de una persona inscrita, acerca de cualquier asunto que no sea una acción, y que haya sido presentada al plan de atención administrada o en una agencia estatal.
  7. Apelación - Una solicitud formal por parte de un beneficiario para revisar una acción tomada por el plan de atención administrada.
  8. Atención dental de rutina - una visita dental de rutina para servicios preventivos (por ejemplo, exámenes de detección, limpieza, chequeo, evaluación) o seguimiento de una condición tratada previamente y cualquier otra rutina que no sea el tratamiento de una enfermedad / condición dental (por ejemplo, enfermedad cuidado).
  9. Autorización previa - Aprobación de los servicios antes de que se proporcionen.
  10. Beneficiario - Una persona que es elegible para Medicaid que esté inscrito en un plan de atención administrada. También se conoce como "afiliado”.
  11. Beneficiario de Medicaid - Una persona a quien el Departamento de Niños y Familias (DCF) o la Administración del Seguro Social (SSA) determina está aprobada para el programa de Medicaid.
  12. Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB) - Un programa de Medicaid que paga la prima de Medicare para ciertas personas con discapacidad o insuficiencia renal crónica.
  13. Beneficio Adicional - Un servicio o beneficio que se ofrece a los afiliados de un plan de atención administrada, y que no está disponible a través del plan estatal de Medicaid o del Medicaid de pago por servicio.
  14. Beneficios - Servicios de atención médica y beneficios adicionales disponibles a los beneficiarios cubiertos por un plan de atención administrada.
  15. Beneficios de Medicaid - Cuidado de la salud y la asistencia con medicamentos recetados a disposición de los beneficiarios de Medicaid, incluyendo los que participan en un plan de atención administrada.
  16. Causa - Razones aprobadas por el estado que permiten a los beneficiarios a cambiar su plan de atención administrada fuera de su período de Inscripción Abierta. Esto también se conoce como una "buena causa" o " “causa justificada."
  17. Centro de Recursos Para Personas Mayores y Personas con Discapacidades (ADRC) - Una agencia designada por el Departamento de las Personas Mayores para desarrollar y administrar un conjunto de servicios amplios y coordinados para personas mayores y/o personas con discapacidades.
  18. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS ) - La agencia dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, que provee la administración y el financiamiento de Medicare , Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños bajo el acta del Seguro Social.
  19. Cobertura total de Medicaid - Un beneficiario de Medicaid que tiene derecho a recibir todos los servicios cubiertos por Medicaid.
  20. Comportamientos Saludables (Healthy Behaviors) - Un programa ofrecido por los planes de MMA de atención médica administrada para incentivar y recompensar las conductas que deben mejorar la salud general de la persona inscrita.
  21. Consejería de Opciones - Un servicio proporcionado por Medicaid para ayudar a los beneficiarios a determinar y elegir el plan de atención administrada que sea mejor para ellos.
  22. Consejero de Opciones - La persona autorizada por AHCA para que hable con los beneficiarios para ayudarles a entender sus opciones de planes, y los inscribe en un plan de atención administrada de Medicaid.
  23. Consejero de Opciones viajante - La persona autorizada por AHCA para que se reuna cara a cara con los beneficiarios para ayudarles a entender sus opciones de plan de atención administrada, y los inscribe en un plan de atención administrada de Medicaid.
  24. Co-pago (copago) - Un copago es una cantidad de dinero que el beneficiario paga al proveedor por un servicio.
  25. Departamento de las Personas Mayores (DOEA) - La agencia estatal responsable por la administración de los programas de servicios sociales que benefician a las personas mayores de la Florida.
  26. Departamento de Niños y Familias (DCF) - La agencia estatal principalmente responsable de decidir la elegibilidad de Medicaid. DCF también administra otros programas relacionados con el abuso y la negligencia, la salud mental, abuso de sustancias, la falta de vivienda, y otros programas de servicios sociales.
  27. Desafiliación o darse de baja - La cancelación de la inscripción de un plan, o el final de la participación de una persona inscrita en un plan de atención administrada.
  28. Divulgación Comunitaria - Proporcionar información para ayudar o educar a la comunidad sobre los asuntos relacionados con la salud, servicios sociales, o la conciencia pública.
  29. Doble Elegibilidad - Una persona inscrita que es elegible para los programas de Medicaid y Medicare, a la misma vez.
  30. Doctor Primario o Doctor de Cabecera (PCP) - Un médico que supervisa su salud, trata los problemas de salud menores, coordina su atención médica, y lo refiere a un especialista si es necesario.
  31. Evaluación de cuidado a largo plazo - Una evaluación individualizada y completa, llevada a cabo por un individuo calificado, para determinar el estado de salud, social, económico, y también el entorno, y el desarrollo y comportamiento de la persona con el fin de decidir la necesidad de servicios de atención a largo plazo del individuo.
  32. Evaluación y Revisión Extensa de los Servicios de Cuidado a Largo Plazo (CARES) - Programa de la Florida que lleva a cabo el asesoramiento y evaluación de solicitantes para la pre-admisión a un hogar de ancianos . CARES ayuda a identificar las necesidades de atención a largo plazo de las personas y establece un nivel de atención (elegibilidad médica) para solicitantes de hogares de ancianos y para la exención de Medicaid.
  33. Fraude - Un engaño intencional o falsificación de información con la intención de recibir beneficios financieros o ganancia personal.
  34. Hogar de ancianos o Centro de enfermería - Un centro de atención institucional que brinda atención médica y servicios de hospitalización a las personas que necesitan estos servicios.
  35. Hospicio - Una instalación, centro o programa que ofrece atención para personas con enfermedades terminales.
  36. Inscripción - Proceso por el cual un beneficiario elegible para Medicaid se inscribe para participar en un plan de atención administrada.
  37. Inscripción abierta - El plazo de 60 días, cuando las personas inscritas pueden cambiar de plan de atención administrada sin una "causa" aprobada por el estado. La Inscripción Abierta ocurre anualmente para cada persona inscrita.
  38. Medicaid - Un programa de asistencia médica autorizado a través de la Ley del Seguro Social y que está disponible para servir a las personas según su necesidad económica y otros criterios de elegibilidad.
  39. Medicaid Regular o Straight Medicaid - Se refiere a los beneficiarios de Medicaid que no están inscritos en un plan de atención administrada y están recibiendo los servicios médicos por medio de una base de pago por servicio. También se conoce como "Medicaid directo."
  40. Medicare - El programa de asistencia médica federal que ofrece seguro de salud para los estadounidenses de 65 años o más, así como para las personas con discapacidades.
  41. Nivel de Cuidado (LOC) - El tipo de cuidado a largo plazo que requiere un beneficiario basado en sus necesidades médicas. CARES establece el nivel de cuidado, o de atención para los beneficiarios de Medicaid.
  42. Organización de Mantenimiento de Salud (HMO) - Las empresas que tienen contratos con una red de profesionales de la salud, como los médicos, hospitales y laboratorios, para ofrecer servicios de atención médica.
  43. Período sin cambios (Lock-In) - El plazo de tiempo en el cual los beneficiarios no pueden cambiar los planes de atención administrada, a menos que haya una razón aprobada por el estado o una "buena causa”.
  44. Período de Cambios de 120 días - Después de haber sido inscrito en un plan de atención administrada, los afiliados tienen 120 días calendarios para cambiar a un nuevo plan, si así desean hacerlo.
  45. Período de Pérdida temporal - El plazo de tiempo (no más de 60 días) en que el afiliado pierde la elegibilidad y la recupera. Durante este tiempo, el beneficiario puede seguir recibiendo los servicios de cuidado a largo plazo a través de su plan de atención médica administrada de LTC.
  46. Plan de Asistencia Médica Administrada (plan de MMA) - Un plan de atención administrada que brinda servicios para el componente de Asistencia Médica Administrada (MMA) del Programa Estatal de Servicios Médicos Administrados de Medicaid (SMMC)
  47. Plan de Atención a Largo Plazo (LTC plan) - Un plan de atención administrada que proporciona los servicios para el componente de Atención a Largo Plazo (LTC) del Programa Estatal de Servicios Médicos Administrados de Medicaid (SMMC).
  48. Plan de Atención Administrada - Plan elegible bajo contrato con la Agencia a proveer servicios en los componentes de Atención a Largo Plazo (LTC) o de Asistencia Médica Administrada (MMA) del Programa Estatal de Servicios Médicos Administrados de Medicaid (SMMC)
  49. Plan de Especialidad - Un plan que sirve los beneficiarios de Medicaid que cumplen con ciertos criterios basados ​​en la edad, condición médica o diagnóstico.
  50. Plan de Medicare Advantage - Planes de salud aprobados por Medicare y ofrecidos por una compañía privada que cubren los servicios hospitalarios y médicos, a menudo incluyen la cobertura de medicamentos recetados, y pueden ofrecer cobertura adicional tal como servicios de la visión, la audición, servicios dentales y / o programas del bienestar. Cada plan puede cobrar diferentes precios del consumidor y puede tener diferentes reglas sobre cómo obtener servicios. Estos planes pueden ser organizados como organizaciones de mantenimiento de la salud, organizaciones de proveedores preferidos, planes de atención coordinada y planes para necesidades especiales.
  51. Plan Dental - Dental proporciona todos los servicios dentales cubiertos por Medicaid para niños y adultos.
  52. Poder - Un documento legal utilizado para designar a alguien a que pueda actuar y tomar decisiones médicas en su nombre, por lo general, un miembro de la familia.
  53. Programa para personas con necesidades médicas - Personas que no son elegibles para Medicaid "completo" porque sus ingresos o activos superan los límites del programa de Medicaid pueden calificar para el Programa para personas con necesidades médicas . Las personas inscritas en el Programa para personas con necesidades médicas deben tener una cierta cantidad de facturas médicas cada mes antes de que se pueda aprobar Medicaid. Esto se conoce como una "costo compartudo" y varía según el tamaño y los ingresos del hogar.
  54. Proveedor dental primario - un personal del plan de salud dental prepago de Medicaid o un dentista subcontratado que ejerce como dentista general o dentista pediátrico y que proporciona atención dental primaria y servicios de administración de pacientes a un afiliado.
  55. Proveedores de Medicaid - Hospitales, hogares de ancianos, centros de salud pública u otras entidades inscritas con Medicaid o contratados con un plan de atención administrada para proporcionar servicios a las personas que cumplen con los requisitos y son elegibles para Medicaid.
  56. Queja - Cualquier expresión de insatisfacción, oral o escrita por parte de una persona inscrita, la cual haya sido presentada al plan de atención administrada o a una agencia estatal.
  57. Red de Proveedores de Servicios (PSN) - Sistemas de abastecimiento de atención a la salud, poseídos y administrados por hospitales, grupos de médicos y otros proveedores. Los PSNs cuentan con una red de proveedores e instalaciones que proporcionan servicios de salud a los afiliados.
  58. Red de Servicios Médicos para Niños (Red de CMS o CMSN) - Un programa manejado por el Departamento de Salud que proporciona servicios a los niños con necesidades especiales de salud desde el nacimiento hasta los 21 años.
  59. Región - El área de servicio o área geográfica en la que se aprobó un plan de atención administrada para prestar servicios a los beneficiarios de Medicaid.
  60. Responsabilidad del Paciente - El costo de los servicios de atención a largo plazo de Medicaid pagados por el beneficiario, o la cantidad por la cual el beneficiario es responsable. Esto es determinado por el Departamento de Niños y Familias, y se basa en los ingresos del beneficiario y en donde él / ella vive.
  61. Servicio no cubierto o sin cobertura - Un servicio que no es un beneficio bajo el Plan Estatal de Medicaid o bajo un plan de atención administrada.
  62. Servicios de cobertura - Servicios y beneficios adicionales proporcionados por un plan de atención administrada.
  63. Servicios de Cuidado Intensivo - Tratamiento médico a corto plazo, que puede incluir pero no se limita a servicios comunitarios de salud mental de comportamiento, servicio dental, servicio de la audición, cuidado de salud en el hogar, servicios de laboratorio y radiografía, hospitalización, servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios/atención médica de emergencia, médico, medicamentos con recetas, servicios de la visión o servicios de hospicio.
  64. Servicios dentales de emergencia - de acuerdo con el plan estatal de Medicaid, procedimientos de emergencia médicamente necesarios para aliviar el dolor o la infección, limitados a exámenes orales de emergencia, radiografías, extracciones y la incisión y drenaje de un absceso.
  65. Servicios especializados - Un servicio o atención especializada que incluye, pero no se limita a la asistencia personal con el baño, vestirse, ambulación, comiendo, prestando supervisión de o con la asistencia con medicamentos autoadministrados, obteniendo asistencia de atención a la salud por parte de fuentes de salud adecuadas y medios de transporte a las mismas, y también a las actividades de socialización
  66. Servicios opcionales - servicios que el estado elige ofrecer además de los servicios federales obligatorios.
  67. Tercera Entidad - Un individuo, entidad o programa, excluyendo a Medicaid, que ha sido, es, debería o pudiera ser responsable de la totalidad o parte del costo de los servicios médicos relacionados con la asistencia médica cubierta por Medicaid. Una tercera entidad incluye un administrador de la tercera entidad o un administrador de beneficios de farmacia.
  68. Transporte - Un medio adecuado de viaje proveído a un afiliado o beneficiario para obtener los servicios cubiertos por Medicaid.
  69. Tutor - El representante legal designado por el tribunal para actuar en nombre de un menor o adulto legalmente incapacitado.